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医疗保险常见问题解答
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医疗保险常见问题解答(一)【政策篇】

1、北京市学生儿童大病医疗保险从哪年开始执行?

答:北京市学生儿童大病医疗保险自2007年9月1日开始执行。

2、学生、儿童参保后享受医疗保险报销待遇的时间是什么时候?

答:一个医疗保险年度为每年的1月1日至12月31日。

3、参保人员的缴费标准是什么?

答:每人每年缴纳160元。享受本市城镇居民最低生活保障和生活困难补助待遇的学生儿童,个人缴费由所在区县财政给予全额补助。

4、学生儿童大病医疗保险报销的范围是哪些?

答:①、住院的医疗费用。

  ②、肾透析;肾移植术后(包括肝肾联合移植)需长期服用抗排异药;恶性肿瘤放、化疗;再生障碍性贫血;血友病。

  ③、门诊一日手术:腹股沟疝、鞘膜积液、包茎。

  ④、门急诊费用。

5、哪些医疗费用不纳入医疗保险报销范围?

答:学生儿童大病医疗保险基金不予支付下列费用:

  ①、在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊就诊除外;

  ②、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

  ③、因本人吸毒、打架斗殴或者其它违法行为造成伤害的;

  ④、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

  ⑤、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

  ⑥、按照国家和本市规定应当由个人负担的。

6、首都医科大学附属北京儿童医院是几级医院?是医保定点医院吗?它的定点医疗机构编码是什么?

答:首都医科大学附属北京儿童医院(以下简称我院)是三级甲等医院。是北京市基本医疗保险专科定点医院,定点医疗机构编码为02159043。

7、患儿的医保定点医院没有选择首都医科大学附属北京儿童医院,若在我院看病,发生的费用能否报销?

答:我院为医疗保险专科定点医院,在我院就医不受区域和自选定点医院的限制,凡是享受医保待遇、足额缴纳医保费用的本市城镇户口的儿童到我院就诊,符合医保报销范围的诊疗项目,均可按医保相关规定报销。

8、当年取得本市非农业户籍的人员如何参保?

答:自取得本市非农业户籍之日起90日内持本人户口簿到本人户籍所在地或居住地社会保障事务所办理参保手续。自参保缴费的次日起到当年的12月31日享受医疗保险待遇。


医疗保险常见问题解答(二)【住院篇】

1、参保人员如何办理住院手续

答:医生开具住院证→住院处办理住院登记手续,交纳“社保卡”及住院预交金→病房住院。

按照北京市医保政策规定,住院期间“社保卡”不得外借。 

2、住院期间转诊、转院如何办理手续?

答:在住院期间符合转诊、转院条件的患者,由本院副主任以上医师开具诊断证明并填写“北京市医疗保险转诊单”,到医保办公室办理审批手续。转院后发生的医疗费用与转院前发生的费用累计计算。

3、住院期间未交“社保卡”该如何报销?

答:住院期间请及时缴纳“社保卡”,如因各种原因未交“社保卡”,需全额缴费;出院后,携带“社保卡”、住院明细单、住院费用收据及出院诊断证明书到医保办开具“北京市医疗保险费用全额结账证明”,并到户口所在社保所手工报销。根据各区县的规定,如果因个人原因有社保卡而未缴纳的,医保基金不予支付。

4、学生儿童大病医保住院期间医疗费用的报销比例是多少?

答:“学生儿童大病医保”患者,按一个医疗保险年度(每年1月1日—12月31日)计算,报销标准为:起付标准为650元,当医疗费用超过该金额的部分,按70%的比例报销,其余30%自己负担;一个医保年度内累计支付最高限额为18万元。

5、何为起付线?住院费用的起付标准是多少?

答:参保人员每次住院结算医疗费用时,先由个人支付起付线650元。余下的由统筹基金和个人负担。

6、患者住院期间发生的门急诊费用能报销吗?

答:北京市医保中心规定,患者住院期间不能发生持卡产生的门急诊费用。如果住院期间未缴纳社保卡,持卡在门急诊就医产生交易的,本次住院费用不予报销。如因病情需要,住院期间必须到门急诊就医者,门急诊费用需全额自费。

7、新生儿无社保卡如何报销?

答:根据2011年医保新政策规定,新生儿尚未取得医保身份而住院治疗、全额缴费后,在本年度内到户口所在街道社保办理报销。(详见“北京市城市户籍新生儿医保报销政策”规定)


医疗保险常见问题解答(三)【特殊病种篇】

1、我院学生儿童大病医疗保险门诊“特殊病种”(以下简称“门特病”)包括哪些?

答:①、肾透析。

  ③、恶性肿瘤放、化疗。

  ④、再生障碍性贫血。

  ⑤、血友病。

2、如何申请门诊“特殊病种”?

答:确诊之后由医生开具诊断证明及“北京市医疗保险特殊病种备案申请表”,家长持社保卡、诊断证明、申请表到医保办公室备案。办理成功后打印出一式两份“北京市医疗保险特殊病种备案单”,参保人员、医保办公室各留存一份。

3、门诊“特殊病种”可以申请几家医院?

答:患者只可选择一家医疗保险定点医院为自己的门诊“特殊病种”定点医院,在一个医疗保险年度内只有在这家医院进行门诊治疗才可享受“门特病”的待遇。

4、门诊“特殊病种”的有效期是什么?

答:自备案次日起到当年的12月31日。

5、申请了“特殊病种”后可以享受何种待遇?

答:在此批准期限内到“特殊病种”定点医院就医,享受“特殊病种”医疗费用报销的相关待遇。在门诊发生“特殊病种”费用视同住院,在结算期内只需交纳一个起付线,即650元。医保保险内的费用由基金支付70%。(北京市医保中心规定:在住院期间不办理特殊病种申报手续,患者应于诊断明确、出院结算后再办理特殊病种的申报。)

6、“特殊病种”患者如何在门诊就诊交费?

答:就诊时需持“特殊病种”、处方、导引单、治疗申请单、化验单等到指定交费窗口审核、缴费。


医疗保险常见问题解答(四)【门急诊篇】

1、如何办理就诊卡与医保卡关联?

答:就医时请同时携带“社保卡”、儿童医院“就诊卡”。到建卡中心进行关联。

2、如何就医、结算?

答:就医时需出示与社保卡关联的“就诊卡”;缴费时出示“社保卡”进行实时结算,只交个人应负担的部分和需要自费的部分。如忘带“社保卡”,或未出示“社保卡”,需全额付费,医保不予报销。

个人欠付医疗保险费,补、换或未发放社保卡期间就诊,由个人全额现金垫付医疗费,然后持发票原件到区县社保中心咨询能否手工报销。

3、门诊医疗费用的报销比例是多少?

答:每个医疗保险年度内,医保内金额累计到650元后,医疗保险基金予以支付,报销比例50%,最高支付3000元。

4、患者急诊就医未带社保卡如何报销?

答:患者因急诊就诊忘记携带社保卡时,可持社保卡及盖有急诊章的收费收据、急诊处方底方到户口所在地社保所手工报销。

北京儿童医院医保办

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