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医疗保险常见问题解答
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医疗保险常见问题解答(一)【政策篇】

1、北京市城乡居民基本医疗保险办法及实施细则从哪年开始执行?

答:自2018年1月1日开始执行。

2、学生、儿童参保后享受城乡居民基本医疗保险报销待遇的时间是什么时候?

答:一个医疗保险年度为每年的1月1日至12月31日。

3、参保人员的缴费标准是什么?

答:每人每年缴纳180元。

4、北京市城乡居民基本医疗保险报销的范围是哪些?

答:参保人员发生的,符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围以及学生儿童补充报销范围规定的门(急)诊、住院医疗费用,由城乡居民医保基金按规定支付。

5、哪些医疗费用不纳入医疗保险报销范围?

答:下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

(1)应当由公共卫生承担的;

(2)在非基本医疗保险定点医疗机构就诊的;

(3)在非本人定点医疗机构就诊的(急诊除外)

(4)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

(5)因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的;

(6)因自杀、自残、酗酒等原因就诊的;

(7)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就诊的;

(8)按照国家和本市规定不应由城乡居民医保基金支付的其他情形。

6、首都医科大学附属北京儿童医院是几级医院?是医保定点医院吗?它的定点医疗机构编码是什么?

答:首都医科大学附属北京儿童医院(以下简称我院)是三级甲等医院。是北京市基本医疗保险专科定点医院,定点医疗机构编码为02159043。

7、患儿的医保定点医院没有选择首都医科大学附属北京儿童医院,若在我院看病,发生的费用能否报销?

答:我院为医疗保险专科定点医院,在我院就医不受区域和自选定点医院的限制,凡是享受医保待遇、足额缴纳医保费用的本市户口的儿童到我院就诊,符合医保报销范围的诊疗项目,均可按医保相关规定报销。

医疗保险常见问题解答(二)【住院篇】

1、参保人员如何办理住院手续

答:医生开具住院证→住院处办理住院登记手续,交纳“社保卡”及住院预交金→病房住院。按照北京市医保政策规定,住院期间“社保卡”不得外借。

2、住院期间转诊、转院如何办理手续?

答:在住院期间符合转诊、转院条件的患者,由本院副主任以上医师开具诊断证明并填写“北京市医疗保险转诊单”,到医保办公室办理审批手续。24小时内转院的按连续住院处理,转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用按照相应定点医疗机构级别分别进行结算并累计计算。

3、住院期间未交“社保卡”该如何报销?

答:住院期间请及时缴纳“社保卡”,如因各种原因未交“社保卡”,需全额缴费;咨询居住地社保所是否能够手工报销。根据各区县的规定,如果因个人原因有社保卡而未缴纳的,医保基金不予支付。

4、学生儿童参保患者在我院住院期间医疗费用的报销比例是多少?

答:“城乡居民基本医疗保险”参保患者,按一个医疗保险年度(每年1月1日—12月31日)计算,报销标准为:三级医院起付标准为650元,当医保报销范围内医疗费用超过该金额的部分,按75%的比例报销,其余自己负担;一个医保年度内累计支付最高限额为20万元。

5、学生儿童参保患者住院费用的起付标准是多少?

答:一级及以下定点医疗机构150元、二级定点医疗机构400元、三级定点医疗机构650元。起付标准以上部分由城乡居民医保基金按比例支付。

6、患者住院期间发生的门急诊费用能报销吗?

答:根据北京市医疗保险政策规定,患者住院期间,不能持社保卡在任何医院的门急诊产生任何交易。如果住院期间未缴纳社保卡,持卡在门急诊就医产生交易的,本次住院费用不予报销。如因病情需要,住院期间必须到门急诊就医者,门急诊费用需全额自费。

7、新生儿无社保卡如何报销?

答:未满一周岁的新生儿自取得户籍之日起90日内,由亲属持本人户口簿、出生证明、新生儿电子照片等材料到本人户籍所在地或居住地社保所办理参保缴费手续,按缴费标准一次性缴纳相应年度的医疗保险费。自出生之日起享受相应年度城乡居民基本医疗保险待遇,享受待遇时间至当年的12月31日。新生儿尚未取得医保身份而住院治疗、全额缴费后,在本年度内到居住地所在街道社保办理报销。(详见“北京市户籍新生儿医保报销政策”规定)

医疗保险常见问题解答(三)【特殊病种篇】

1、我院学生儿童大病医疗保险门诊“特殊病种”(以下简称“门特病”)包括哪些?

答:(1)恶性肿瘤门诊治疗

  (2)肾透析

  (3)血友病

  (4)再生障碍性贫血

  (5)多发性硬化

2、如何申请门诊“特殊病种”?

答:确诊之后由医生开具诊断证明及“北京市医疗保险特殊病种备案申请表”,家长持社保卡、诊断证明、申请表到医保办公室备案。办理成功后打印出一式两份“北京市医疗保险特殊病种备案单”,参保人员、医保办公室各留存一份。

3、门诊“特殊病种”可以申请几家医院?

答:患者只可选择一家医疗保险定点医院为自己的门诊“特殊病种”定点医院,在一个医疗保险年度内只有在这家医院进行门诊治疗才可享受“门特病”的待遇。

4、门诊“特殊病种”的结算期是什么?

答:患有特殊病种的参保人员进行特殊病种门诊、住院治疗及普通住院治疗的,按每个医疗保险年度为一个结算期。当年办理特殊病种备案的,自备案后首次就医之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。(《北京市人力资源和社会保障局印发<北京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则>的通知》京人社农合发[2017]250号)

5、申请了“特殊病种”后可以享受何种待遇?

答:在此批准期限内到“特殊病种”定点医院就医,享受“特殊病种”医疗费用报销的相关待遇。在门诊发生“特殊病种”费用视同住院,在结算期内只需交纳一个起付线。在我院发生的医保范围内的费用由基金支付75%。(北京市医保中心规定:在住院期间不办理特殊病种申报手续,患者应于诊断明确、出院结算后再办理特殊病种的申报。)

6、“特殊病种”患者如何在门诊就诊交费?

答:就诊时需持“特殊病种”、处方、导引单、治疗申请单、化验单等到指定交费窗口审核、缴费。

医疗保险常见问题解答(四)【门急诊篇】

1、如何办理就诊卡与医保卡关联?

答:就医时请同时携带“社保卡”、儿童医院“就诊卡”。到建卡中心进行关联。

2、如何就医、结算?

答:就医时需出示与社保卡关联的“就诊卡”;缴费时出示“社保卡”进行实时结算,只交个人应负担的部分和需要自费的部分。如忘带“社保卡”,或未出示“社保卡”,需全额付费,医保基金不予支付。

个人欠付医疗保险费,补、换或未发放社保卡期间就诊,由个人全额现金垫付医疗费,然后持发票原件到区县社保中心咨询能否手工报销。

3、门诊医疗费用的报销比例是多少?

答:患者在三级医疗机构就医,每个医疗保险年度内,医保内金额累计到550元后,医疗保险基金予以支付,报销比例50%,最高支付3000元。

4、患者急诊就医未带社保卡如何报销?

答:患者因急诊就诊忘记携带社保卡时,可持社保卡及盖有急诊章的收费收据、急诊处方底方到居住地社保所手工报销。

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