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北京市医疗保险门诊特殊疾病报销规定
来源:北京儿童医院 医保办 浏览次数:

一、我院特殊疾病(简称特种病)报销范围

1、恶性肿瘤门诊治疗

2、肾透析

3、血友病

4、再生障碍性贫血

5、多发性硬化

二、如何选择特种病定点医院

在本人选定的医保定点医院、中医医院、专科医院、A类医院中选择一家作为本人的特种病定点医院。

三、如何办理特种病审批

1、确诊之后由主管医师填写 “北京市医疗保险特殊病种备案申请表”,多发性硬化患者需提供副主任医师及以上人员出具的确诊诊断证明书,其他患者需开具主治医师以上人员出具的确诊诊断证明书;

2、携带社保卡、申请表、诊断证明到选定的特种病定点医院的医保办公室备案;办理成功后打印出一式两份“北京市医疗保险特殊病种备案单”,参保人员、医保办公室各留存一份。

3、每年11月开始办理下一年度的特种病备案手续。

四、享受待遇

1、有效期:自备案次日起生效,有效期至当年12月31日。

2、结算周期:自完成备案手续后,首次发生门诊“特殊病种”或住院费用时开始计算,每360天为一个结算期。住院病人以入院时审批信息为准。(《关于进一步规范北京市基本医疗保险“特殊病种”管理有关问题的通知》京医保发[2004]22号)

3、保障待遇:在一个结算周期内,治疗特殊疾病的门诊、住院医疗费用和治疗其它疾病发生的住院医疗费用可以纳入特种病报销范围。(《关于基本医疗保险有关问题的通知》京劳社医发[2003]119号)

4、报销标准:在结算周期内,因病情需要,在特种病定点医疗机构住院治疗的,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按一次计算,对参保人员不另收起付线。(即结算周期内的住院及门诊治疗特病只交一个起付线650元,其余的基金支付70%,每年18万元封顶。)

五、管理规定

1、“恶性肿瘤门诊治疗”、“多发性硬化”门诊特殊疾病报销范围限定为因病情需要进行检查、治疗及使用相关药品,并且符合基本医疗保险支付范围及标准的医疗费用。 其中“多发性硬化”纳入门诊特殊疾病报销范围的药品限“重组人干扰素β-1b注射剂”。( 《关于调整完善本市基本医疗保险门诊特殊疾病政策有关问题的通知》京人社医发〔2017〕179号)

2、门诊治疗血友病、再生障碍性贫血的医疗费用报销范围,限定为因病情需要进行检查、治疗及使用相关药品的费用。并且需符合基本医疗保险报销范围和学生儿童大病医疗保险补充报销范围的费用。(《关于北京市学生儿童大病医疗保险门诊特殊疾病报销范围有关问题的通知》京劳社医发〔2007〕127号)

3、定点医疗机构要严格执行学生儿童大病医疗保险规定和临床诊疗规范,合理检查、合理治疗、合理用药,不得将与治疗门诊特殊疾病无关的医疗费用按门诊特殊疾病进行结算。凡违反上述规定发生的医疗费用,学生儿童大病医疗保险基金不予支付。(《关于北京市学生儿童大病医疗保险门诊特殊疾病报销范围有关问题的通知》京劳社医发〔2007〕127号)


北京儿童医院医保办

2017年9月1日修订


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