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跨省异地医保患儿在我院住院报销须知
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异地医保患儿家长:

您好。自2017年6月28日开始,如果您的孩子在当地办理了“基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算(以下简称直接结算)备案”,您孩子在我院住院的费用可以享受直接结算。

1. 什么是直接结算?

直接结算是国家为解决基本医疗保险参保人员异地就医住院医疗费用手工报销“垫资、跑腿、报销周期长”等问题,而新建立的一种费用报销政策和结算方式。您在本人备案选定的北京市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)出院结算时,可通过国家异地就医结算系统直接结清当次住院医疗费用。

2. 哪些人群可以办理异地就医备案?

(1)异地安置退休人员:指退休后在异地居住并且户籍迁入定居地的人员。

(2)常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

(3)异地长期居住人员:指在异地长期居住生活且符合参保地规定的人员。

(4)异地转诊人员:指符合参保地转诊规定的人员。

以上四类人员都可以在参保地办理备案登记。

3. 如何能够享受异地直接结算?

如果您希望本次来京就医的住院医疗费用能够直接结算,您应在来京之前,到参保地经办机构办理异地就医备案手续,选定在京的定点医疗机构。只有到您备案选定的北京市定点医疗机构,以直接结算的方式办理住院登记,出院时才可以享受直接结算。

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4. 办理住院手续时需要携带哪些证件?

您需要携带患儿的社会保障卡,这是其在北京直接结算的唯一身份识别凭证,请您在办理住院登记时主动出示、实名就医。住院期间,社保卡需要留存在住院处。

5. 来京就医的住院费用执行北京市的医保政策还是参保地的医保政策?

异地参保人员在京享受直接结算纳入北京市统一监管,执行北京市及我院的相关就医流程和管理规范。患儿在我院的住院费用,应符合北京市学生儿童大病医疗保险政策及北京市医疗保险规定的支付范围,执行本市药品目录、诊疗目录和医疗服务设施目录及其支付标准;医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等,执行您所在参保地相关政策。

6. 出院时如何进行直接结算?

患儿在我院出院时,按规定可以享受直接结算服务的,我院将根据患儿所在参保地系统计算反馈的结果与您结清应由个人负担的费用;属于医疗保险基金支付的费用,由我院向本市经办机构申报审核结算。也就是说,出院时,您只需要支付个人负担部分。

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7. 出院时,您是否可以提出不执行直接结算?

如您因为个人原因,需要全额结算住院医疗费用,请您在办理出院手续前,告知您所在参保地经办机构,由经办机构将结算方式变更为全额结算后方可进行;全额结算后,相关费用信息由我院上传至国家异地就医结算系统,医疗保险基金支付的费用回参保地按规定手工报销。

8. 哪些情况不享受直接结算?

(1)办理住院登记时未携带或主动出示社保卡。

(2)非实名制就医。

(3)以出院诊断为准,按照北京市学生儿童大病医疗保险政策及北京市医疗保险的有关规定,不能享受医保报销待遇的部分疾病。

(4)在京就医期间,需遵守北京市医疗保险相关规定,遵守我院的医疗服务和就医管理。当您有严重违规行为时,北京市医疗保险经办机构及定点医疗机构可按照相关规定对您暂停直接结算,并提交国家医疗保险经办机构协调您所在参保地经办机构,依据相关规定进行处理。

9. 在哪里能够查询直接结算的相关政策规定、就医报销流程?

您对直接结算相关政策规定、就医报销流程等事项有疑问时,可以通过拨打本市或您所在参保地的人力资源和社会保障咨询电话12333进行咨询了解。另外,您还可以登录人力资源社会保障部“社会保险网上查询系统(网址:http://si.12333.gov.cn)” 查询直接结算相关政策和规定、已开通业务的统筹地区和定点医疗机构信息、本人的直接结算住院医疗费用和登记备案信息等。

10. 目前是否所有的统筹地区都开展了直接结算?

按照国家的部署,2017年各地需根据直接结算工作进度,逐步开通可直接结算的统筹地区,一年内逐步从启动到实现全部覆盖,因此,在2017年底以前,只有已与本市开通直接结算业务统筹地区来京就医的参保人员可实行直接结算。即在2017年底以前,虽然您在参保地已办理了备案登记手续,但因您所在统筹地区与本市暂时还不能开通直接结算业务,您本次来京就医发生的住院医疗费用不能够直接结算,仍需按照原办法全额垫付结算后回参保地按规定手工报销。

温馨提示 由于国家跨省异地就医结算系统平台刚建成,在一年时间内,各省市之间需通过国家平台对接数百个统筹地区的子系统实现直接结算,在系统对接磨合期间,有时难免会发生系统不顺畅的问题,给您就医结算带来不便,我们将积极与有关机构进行沟通协调,尽可能及时解决运行中出现的问题,请您给予理解和支持。如果问题不能及时解决,您可按照原办法全额垫付结算本次住院医疗费用后,回参保地按规定手工报销。

北京儿童医院 医疗保险办公室

2017年7月3日

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