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先天代谢疾病代谢危象的急诊识别和处理

2014-05-12 18:04:43 浏览次数:

一、先天代谢病的定义:

先天性代谢病(inborn errors of metabolism, IEM), 也称遗传性代谢病( inherited metabolic diseases),是基因缺陷导致其编码的酶类缺乏或结构异常,致使代谢底物不能按正常途径进行代谢,有毒的中间代谢产物如血氨、有机酸等聚积,或正常的代谢产物如葡萄糖等减少,引起能量供应减少而导致的一类疾病。多为单基因隐性遗传。

二、IEM概况:

目前已知的IEM超过1000种,单一病种发病率低,但总发病率则较高,约为1:4000~1:5000,少数文献报告在1:2000甚至更高。

多数IEM的临床表现出现于新生儿和儿童期,但也有成人期发病者。发病时间早晚和严重程度取决于有毒产物蓄积或能量缺乏的程度。临床表现常常缺乏特异性,多为多器官受累,也可但器官受累。往往发病越早,病情越重,死亡率越高。

三、IEM代谢危象的临床表现:

先天代谢病可表现为单一或多器官受累,但以多器官受累多见。临床表现缺乏特异性,临床症状轻重变异极大,可表现为缓慢进展型、有明显缓解期的发作性表现型和迅速进展可很快致死的代谢危象。

1.引起代谢危象的机理有两种:能量缺乏和细胞毒性物质的蓄积。有的病人可能两者同时存在。

2.常发生代谢危象的IEM主要为下列几类:影响血糖稳定的疾病,脂肪酸代谢障碍、氨基酸代谢障碍和有机酸代谢障碍。

3.发生代谢危象常有某种诱因,常见的是:感染、饥饿和剧烈运动。

4.代谢危象的常见表现:食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、精神萎靡、嗜睡或行为改变。若未及时处理,则可迅速出现惊厥、昏迷、呼吸异常,甚至短时间内死亡。

四、IEM代谢危象的诊断:

代谢危象的诊断不需要记住各种酶类的名字或这些代谢底物的代谢途径,主要取决于医生是否考虑到了此种可能。

(一)提示IEM的常见症状:

1.平时貌似健康,或有发育不良等病史。

2.常有诱因:感染、改变食物种类。

3.突然发病或加重,迅速恶化。

4.新生儿和婴儿类似脓毒症表现。

5.食欲减退、呕吐、腹泻。

6.意识状态改变、无力、惊厥。

7.黄疸、肝大。

8.呼吸改变。

9.猝死。

(二)提示IEM的病史

1.发育不良。

2.反复呕吐或喂养困难。

3.躯体或尿有异味。

4.精神运动发育倒退。

5.厌食某类食物—蛋白质、碳水化合物。

6. 家族特别是兄弟姐妹中有不明原因的新生儿、婴幼儿死亡史;或有相似疾病患者。

7.父母为近亲结婚。

(三)提示IEM的辅助检查线索:

1.血气分析提示代谢性酸中毒。

2.低血糖。

3.血氨增高。

4.血乳酸、丙酮酸等有机酸增高。

5.肝功能异常。

6.影像学检查提示颅内对称性病变,特别是基底节区对称性病变。

(四)IEM的确诊:IEM确诊较困难,需要复杂的辅助检查。

1:筛查性辅助检查:

(1) 尿筛查:主要是检测尿中的有机酸含量异常,主要用于发现有机酸代谢异常。

(2) 干血片串联质谱:主要检测氨基酸和乙酰肉碱,主要用于氨基酸代谢异常和脂肪酸代谢异常的检测。

2.确诊检查:方法复杂,时间周期长,实施有一定困难。主要方法有以下三类:

(1)组织活检或尸检:肝、肌肉、脑、骨髓。

(2)皮肤活检成纤维细胞培养测定酶活性。

(3)基因诊断。

五、IEM代谢危象的治疗:

(一)首先确定患儿是否有休克、呼吸衰竭等可能危及生命的严重情况。如有按ABCs原则进行处理。

(二)尽快纠正急性代谢失偿:

1.补充不足:纠正低血糖。

2.促进毒性代谢产物排泄:

(1)药物:左卡尼汀、甘氨酸可促进有机酸排泄;醋乙酸苯酯、苯甲酸钠、丁酸苯酯促进氨排泄。

(2)血液净化:可选用CVVH、CVVHD、CVVHDF等,可促进血中氨、有机酸如丙酸、甲基丙二酸等的清除,缓解代谢紊乱引起的症状。

(3)适当禁食,暂停摄入蛋白质、碳水化合物。

(4)保证液体、热量摄入(葡萄糖)。

(5)诊断后提供特异治疗。

(三)对症治疗:

有惊厥者控制惊厥,有颅内压增高者降颅压。纠正代酸、脱水、电解质紊乱等。

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