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新农合跨省结报政策知识
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经常有人来医保办问我们新农合能报销多少,由于各地政策并不统一,我们也只能回复说:“请咨询当地报销部门。”如今一方面由于新农合直接结报在我院各部门的共同努力下顺利推进,另一方面国家新农合平台汇总了跨省结报的各省新农合政策的补偿标准。借着这股春风,我们也来给您普及一下结报相关知识。

(一)基本概念

补偿标准:起付线、封顶线、费用段及比例以及保底补偿统称为补偿标准。

补偿范围:诊疗项目、耗材等医保目录内的项目、目录内的用药是可以报销的,目录外项目是不能报销的。当次就医目录内的总费用也就是可补偿的总费用。例如某位患者在某医院就医,总费用为10万元,所有目录内的药品、耗材和诊疗项目费用为9万元,那么该患者的可补偿费用就为9万元。

起付线:基本医疗保障的起付标准,只有超过这个起付标准才能享受报销政策。例如,起付线是1500元,而一次住院目录内可补偿费用花了1300元,由于未达到起付线标准,这1300元是不能报销的,本次住院报销额为0。

封顶线:医疗保障基金所能支付的医疗费用上限。例如,某个省的年度累计封顶线为30万元,那么该患者该年度最多只能补偿30万元。

费用段及比例:不同费用段所对应的报销比例。例如,可补偿总费用在0-5000元,报销60%;在5000元以上,报销65%。

保底补偿:住院总费用按照保底比例计算补偿金额,称为保底补偿。将按照补偿范围测算的补偿所得金额,与保底补偿测算的金额比较,按照就高不就低原则,以较高的测算补偿金额作为实际补偿金额。

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(二)计算方式

新农合跨省就医联网结报补偿结果计算依据就医地补偿范围参合地补偿标准。例如吉林患者来北京的医院看病就医,那么就按照北京补偿范围来计算患者可补偿总费用,按照吉林补偿标准(起付线、封顶线和报销比例)来计算报销金额,则该患者看病就医的实际报销金额=(可补偿总费用-起付线)*报销比例。——现在就可以根据下面各地的补偿标准算一算啦

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注:所有省份的报销基数都是“可补偿费用”。

特别说明:安徽省保底补偿——安徽省同时执行分段保底补偿政策,即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%,5万元至10万元间费用保底补偿比45%,10万元以上费用保底补偿比50%。按照统一政策内报销比例进行测算补偿额,并与分段保底补偿比例测算的补偿额进行比较,按照就高不就低原则,以较高的测算补偿额作为最终的实际补偿额。保底补偿按照扣除起付线后的住院总费用进行测

算,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

(三)各省补偿标准案例分析

辽宁省

辽宁患者在某医院住院治疗,总费用为20350.91元,其中可补费用18166.42元,按照辽宁省的补偿政策计算公式如下:报销金额=(10000*0.3+8166.42*0.4)=6266.568元,其中0-10000段的报销比例为0.3,10000元以上(8166.42)比例为0.4。

吉林省

吉林省某患者在省外某医院住院治疗,总费用14512.37元,其中可补费用7449.37元,按照吉林新农合补偿政策计算公式如下:补偿金额=(7449.37-起付线1500)*0.55=3272.15元。

陕西省

陕西省某患者在外省某三级医院住院治疗,总费用17416.47元,其中可补费用16237.47元,按照陕西省新农合报销政策计算公式如下:报销金额=(16237.47-起付线5000)*0.4=4494.99元。

甘肃省

甘肃省某患者在省外某三级医院住院治疗,总费用26200.67元,其中可补费用26050.78元,按照甘肃省新农合补偿政策计算公式如下:补偿金额=(26050.78-起付线3000)*0.55=12677.93元。

贵州省

贵州省某患者,在省外某三级医院住院治疗,总费用29571.25元,其中可补费用13955.62元,按照贵州省新农合补偿政策计算公式如下:报销金额=(13955.62-起付线1500)*0.6=7473.37元。

四川省

四川省某患者在某三级医院住院治疗,总费用26143.12元,其中可补费用21606.93元,按照四川省新农合补偿政策计算公式如下:补偿金额=(21606.93-起付线1000)*0.45=9273.12元。

安徽省

(1)安徽某患者在某医院住院治疗,总费用7466.29元,其中可补费用6573.05元,按照安徽省的补偿政策计算公式如下:费用段计算的报销金额=(可补偿费用6573.05-动态起付线1866.57)*0.6=2823.89元(式中1866.57为动态起付线=总费用7466.29*0.25),于此同时计算保底补偿金额=(总费用7466.29-动态起付线1866.57)*0.4=2239.89元,费用段计算的报销金额2823.89元大于保底补偿金额2239.89,因此患者最终报销金额为2823.89元。

(2)安徽某患者在某医院住院治疗,总费用10463元,其中可补费用6824.03元,按照安徽省的补偿政策计算公式如下:费用段计算的报销金额=(可补偿费用6824.03-动态起付线2615.75)*0.6=2524.97元(式中2615.75为动态起付线=总费用10463*0.25),于此同时计算保底补偿金额=(总费用10463-动态起付线2615.75)*0.4=3138.9元,费用段计算的报销金额2524.97元小于保底补偿金额3138.9元,因此患者最终报销金额为3138.9元。

海南省

海南省某患者在省外某医院住院治疗,总费用103534.35元,其中可补费用61322.95元,按照海南省新农合补偿政策报销金额=(61322.95-起付线800)*0.55=33287.62元。


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